ARTIKELAUSWAHL

Monika Faller-Möller

Krankenpflege, ein Frauenberuf zwischen Ethik und Rationierung

Die Rationierungsdebatte wird in erster Linie von ÖkonomInnen, PolitikerInnen, ÄrztInnen und VertreterInnen der Krankenkassen geführt. Die Haltung der Pflegenden, als grösste Berufsgruppe im Gesundheitswesen, in der fast ausschliesslich Frauen arbeiten, wird zu diesem brisanten Thema kaum wahrgenommen und publiziert. Da aber Krankenschwestern und Krankenpfleger in ihrer Berufspraxis direkt von Rationierung betroffen sind und in Zukunft möglicherweise gezwungen sein werden, aktiv zu rationieren, muss die ethische Haltung der Pflegenden ernst genommen werden. Weshalb, zeigt sich am nachfolgenden Beispiel.

Pflege und Rationierung medizinischer Leistung
Ein 68jähriger Patient, der an einem unheilbaren Magenkarzinom litt, befand sich in der Endphase seines Leidens. Der bevorstehende Tod war ihm bewusst, und er äusserte den Wunsch, die ihm verbleibende Zeit möglichst beschwerdefrei zu verbringen. Sein grösstes Problem war, dass er nicht mehr essen konnte und Angst hatte zu verhungern. Auf die Frage an den behandelnden Arzt und die Pflegenden, was man ihm bieten könne, erhielt er zur Antwort, dass alle Möglichkeiten, seinem Wunsch zu entsprechen, sich bei seiner Prognose nicht mehr lohnen würden. Die Tochter des Patienten, die selbst Krankenschwester ist, veranlasste daraufhin die Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Dort war man bereit, ihrem Vater eine PEG-Sonde zu implantieren, über die er auf eigenen Wunsch bis zu seinem Tod ernährt wurde.
Bei diesem Beispiel handelte es sich um Rationierung einer medizinischen Leistung, aber gleichzeitig betraf diese Massnahme auch die bezüglich dieser Leistungen nicht entscheidungskompetenten Pflegenden. Es stellt sich die Frage, ob es eine pflegerische Pflicht gewesen wäre, zum Wohl des Patienten ihn selbst und seine Bezugspersonen über andere Behandlungsoptionen zu informieren, so dass er sich selbst hätte entscheiden können, das Krankenhaus zu wechseln. Wahrscheinlich wären die Pflegenden durch diese Information mit den ärztlichen EntscheidungsträgerInnen in Konflikt geraten. Sobald Pflegende ärztliche Entscheidungen mit ihrer ethischen Haltung nicht vereinbaren können, geraten sie unter grossen Druck. Es braucht viel Mut, diese Konflikte auszutragen. Sich nicht gegen fragwürdige ethische Entscheidungen am Krankenbett zu wehren muss hingegen als stumme Billigung interpretiert werden. Ich frage mich daher, ob die Pflegenden die Verweigerung der Ernährungssonde im Pflegeteam diskutiert haben oder ob sie sich unter dem Deckmantel des Sparwillens der Haltung anschlossen, dass es sich nicht lohnen würde, das Bedürfnis des Sterbenden zu befriedigen.

Von der Rationalisierung zur Rationierung von Pflegeleistungen
In der Schweiz wird die Ausschöpfung eines Überangebotes von Gesundheitsleistungen für die fortschreitende Kostenentwicklung im Gesundheitswesen verantwortlich gemacht. Rationalisierungsmassnahmen sollen dazu dienen, Kosten zu senken, ohne die Qualität der Gesundheitsleistungen zu verringern. Es wird dabei propagiert, dass überflüssige, teure Leistungen aus dem Leistungsangebot verbannt würden. Mit diesem Argument werden so knappe Budgetvorgaben für die Krankenhäuser erlassen, dass Krankenhausbetten abgebaut und ganze Spitäler geschlossen werden müssen. Da Pflegestellen aber pro Patientenbett berechnet werden, erfolgt parallel zum Spitalbettenabbau ein Personalabbau. In der Schweiz ist auf diesem Wege eine Reduktion von 10–15% aller Pflegestellen vorgesehen. In Wirklichkeit gibt es aber in den Spitälern kein Überangebot an Pflegestellen, denn wenn die Aufenthaltsdauer verkürzt und die Bettenauslastung erhöht wird, nimmt die Betreuungsintensität an den verbleibenden Tagen zu. Sollen Verlegungen in Rehabilitationskliniken und Pflegeheime früher stattfinden, braucht es dort mehr qualifiziertes Personal. Werden PatientInnen früher entlassen, müssen die Spitexdienste ausgebaut werden.
In einem kleinen 230-Betten-Krankenhaus im Berner Oberland sind in den vergangenen 2 bis 3 Jahren 100 Betten abgebaut worden, was mit einem künstlich erzeugten Personalnotstand einherging. Die Pflegenden und die ÄrztInnen arbeiteten unter erhöhtem Druck, was zu krankheitsbedingten Ausfällen führte. Mitte Januar dieses Jahres zeigte sich nun, dass die Spitalkapazitäten zur Betreuung aller PatientInnen nicht mehr ausreichten, so dass diese teilweise in Spitalgängen versorgt werden mussten. Die Krankenhausleitung beschloss daraufhin, reguläre Eintritte auf eine spätere Zeit zu vertrösten und nur noch Notfälle aufzunehmen. Es entstanden Wartelisten für sinnvolle Therapien.
Pflegende müssen sich unter solchen Bedingungen entscheiden, welche Patientin/welcher Patient wieviel und welche Art von Pflege erhält. Dies kann zu willkürlichen und teils unfairen Entscheidungen führen.
Erfahrungsgemäss vernachlässigen Pflegende in solchen Situationen die grundpflegerischen Tätigkeiten und die psychosoziale Betreuung von PatientInnen und ihren Bezugspersonen, bevor sie medizinische Assistenztätigkeiten verweigern.
Zudem ist bekannt, dass lebensbedrohliche Fehler unter Zeitmangel und Stress gehäuft auftreten können. Dieser Qualitätsabbau, der unmittelbar zur Gefährdung von PatientInnen führen kann, wird heute in Kauf genommen.
Die Fluktuation beim Personal, welches unter erschwerten Bedingungen arbeiten muss, ist erfahrungsgemäss hoch und dadurch teuer. Auch dieser Umstand findet in der derzeitigen Diskussion keine Beachtung.

Pflegeethik versus Rationierung
Während der letzten drei Jahrzehnte stützte sich die Pflege konzeptionell stark auf das humanistische Menschenbild. Humanismus drückt dabei das Bemühen um eine menschenwürdige Lebens- und Gesellschaftsgestaltung aus. Jeder Mensch hat allein durch seine menschliche Existenz Würde und unantastbaren Wert. Gemäss humanistischer Psychologie steht der Mensch als Individuum im Vordergrund. Der einzigartige Mensch hat und strebt nach Autonomie, Wachstum, Selbstverwirklichung, Gesundheit, Identität, Unabhängigkeit und Freiheit – um nur einige zu nennen. Die bezieht sich ausnahmslos auf alle Menschen.
Das Menschenbild, welches Bioethiker zur ethischen Begründung von Rationierung heranziehen, propagiert mit Hilfe einer utilitaristischen Argumentation die Unterscheidung von Menschen in «Personen» und «Unpersonen». Über bestimmte Fähigkeiten und Eigenschaften wie Selbstkontrolle, Gedächtnis, Kommunikationsfähigkeit und Sinn für Zeit und Zukunft erwerben «Personen» Wert und Lebensrecht. Diejenigen, die diesen Kriterien nicht entsprechen, werden zu «Unpersonen» erklärt, denen Wert, Würde, Menschenrechte und Lebensrecht abgesprochen werden.
Eine Rationierung medizinischer und pflegerischer Leistung ist nur möglich, wenn eine Gesellschaft bereit ist, Menschenleben zu werten. Rationierung bedingt immer, dass bestimmte Menschen einer Gesundheitsleistung für weniger würdig erklärt werden als andere.
Auf der Basis des humanistischen Menschenbildes formulierte der Weltbund der Krankenschwestern und Krankenpfleger (ICN) 1973 Ethikregeln für die Krankenpflege. Diese Regeln dienen als Massstab für das berufliche Verhalten und sollen Pflegende bei der Entscheidungsfindung im beruflichen Alltag unterstützen.
Ich möchte nun einige für die Rationierungsdebatte wesentliche Grundregeln herausgreifen und der Rationierung gegenüberstellen:



«Die vordringlichste Verantwortung der Krankenschwester gilt dem pflegebedürftigen Menschen.»
Die Krankenschwester pflegt grundsätzlich jeden Menschen in gleicher Qualität, wobei sie beispielsweise nicht nach der Finanzkraft oder dem sozialen Status der PflegeempfängerInnen unterscheidet. Sie ist bemüht, jedem Menschen unter Berücksichtigung seiner Autonomie die Pflege zukommen zu lassen, die der Befriedigung seiner individuellen Bedürfnisse dient. Dies bedingt konstante Information und Aufklärung, also das pflegerische Gespräch, um die Wünsche der Patientin/des Patienten zu erfassen. So werden nur wirklich akzeptierte und gewollte Leistungen erbracht und nicht zwingend alle, die möglich sind, selbst teure.

«Die Krankenschwester hält die Pflege auf dem höchstmöglichen Stand.»
Hiermit kann nicht gemeint sein, dass der höchste Stand der Pflege ausschliesslich von den finanziellen Ressourcen eines Krankenhauses diktiert wird. Es kann auch nicht darum gehen, dass gute Pflege nur für bestimmte Menschen erbracht wird. Diese ethische Regel bedeutet, dass die Pflegenden sich Fachkompetenz erwerben und diese zum Wohl der PatientInnen einsetzen.

«Die Krankenschwester teilt mit anderen die Verantwortung dafür, dass Massnahmen zu Gunsten der gesundheitlichen und sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung ergriffen und unterstützt werden.»
Pflegende sollen sich dafür einsetzen, dass PatientInnen das Notwendige, Sinnvolle und Angemessene entsprechend ihren Bedürfnissen erhalten. Zusätzlich ist diese Grundregel auch so zu verstehen, dass Pflegende durch ihr Verhalten und ihre berufliche Kompetenz Vertrauen zwischen der Bevölkerung und den in Gesundheitsberufen Tätigen schaffen und erhalten. Wird aber medizinische Leistung rationiert, stellt sich die Frage, wie die Pflegenden daran mitwirken sollen. Sollen sie unter Umständen helfen, Rationierung in Krankenhäusern zu decken, damit die PatientInnen das Vertrauen in die Institution, die ÄrztInnenschaft und die Pflege nicht verlieren, oder sollen sie als «AdvokatInnen» der PatientInnen diese aufklären? Im Zuge von Rationierung wird die Pflege in diverse ethische Dilemmas geraten. PatientInnen müssen sich dabei fragen, wem sie im Krankenhaus trauen können und wer sie aufrichtig informiert.

«Die Krankenschwester greift zum Schutz der Patientin/des Patienten ein, wenn ihr/sein Wohl durch eine Mitarbeiterin oder eine andere Person gefährdet ist.»
Hierbei geht es nicht um ein Plädoyer für eine Lebensverlängerung um jeden Preis, sondern um den Schutz aller PatientInnen vor Vernachlässigung oder sogar Tötung auf der Basis einer Lebenswertbestimmung. Wenn bei der Entscheidungsfindung Kriterien wie sozialer Status, Art der Versicherung, die Behinderung (etc.) der Patientin/des Patienten ausschlaggebend sind, sollten Pflegende wagen, diese Vorkommnisse zur Sprache zu bringen.

Konsequenzen für die Pflege
Rationierung im Gesundheitswesen hält über das Kosten-Nutzen-Denken Einzug in die Krankenhäuser. Für die Pflege stellt sich dabei das Problem, dass jene Leistungsarten, bei denen Zuwendung, Lernprozesse und Begleitung eine überdurchschnittliche Rolle spielen, im Verhältnis zu anderen Leistungsarten (z.B. medizinisch-technische Eingriffe) schlecht abschneiden. Da aber die Ergebnisse von Kosten-Nutzen-Analysen für die Finanzierung der Gesundheitsleistungen entscheidend sind, ist fraglich, wie die Pflege in Zukunft finanziert werden und welche Leistungen sie bieten soll. Es besteht die Gefahr, dass die ganzheitliche und individuelle Betreuung rationiert wird und sich das Berufsbild der Pflege zur medizinisch-technischen Assistenztätigkeit (zurück) entwickelt. Wenn eine Gesellschaft sich die pflegerische Betreuung aller Kranken nicht mehr leisten will, wird sie Pflege teilweise durch Laientätigkeiten ersetzen müssen. Der eigenständige und weisungsunabhängige Bereich der professionellen Pflege fällt dabei der Rationierung zum Opfer. Ein klassischer Frauenberuf, der gerade began sich zu einer Profession (ansonsten eine Domäne typischer Männerberufe) zu entwickeln, droht zum Hilfsberuf degradiert zu werden.
Es liegt in der Verantwortung der Pflegenden, einen Beitrag zu ihrer Professionalisierung zu leisten, indem sie sich aus ethisch-moralischen Gründen gegen die Rationierung pflegerischer Leistung wehren.
Pflegende müssen sich zudem darüber im Klaren sein, dass sich ihr Wertesystem schleichend und verdeckt dem ethischen Denken der Rationierung anpassen kann. Unser Gesundheitswesen schliesst die Vernachlässigung von Kranken nicht mehr aus. Durch den Spardruck im Gesundheitswesen werden Lebenswertdiskussionen wieder salonfähig, und die Bioethik bietet die passende ethische Argumentation dazu.
Heute geht es für die Pflegenden darum, diese Gefahren ernst zu nehmen und sich für eine qualitativ hochwertige Betreuung und den Schutz aller PatientInnen stark zu machen.

Literatur
A. Arend, Ch. Gastmans, Ethik für Pflegende, Mannheim 1996.
ICN, Ethische Grundregeln für die Krankenpflege, Genf 1973.
S. Käppeli, Moralisches Handeln und berufliche Unabhängigkeit, Bern 1998.
A. Kesselring, Die Lebenswelt der Patienten, Bern 1996.
H. Kuhse, P. Singer, Muss dieses Kind am Leben bleiben? Das Problem schwerstgeschädigter Neugeborener, Erlangen 1993.
H. Kühn, Rationierung im Gesundheitswesen – Politische Ökonomie einer internationalen Ethikdebatte, Berlin 1991.
M. Möller, Rationierung im Gesundheitswesen – ein Widerspruch zur Pflegeethik?, Aarau 1998.
U. Möller, U. Hesselbarth, Die geschichtliche Entwicklung der Krankenpflege: Hintergründe, Analysen, Perspektiven, Hagen 1994. U. Weyermann, Arbeitsplatz im Spital in Gefahr, Bern 1997.